Nome Completo
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Alcunha
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Sexo
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Selecione uma opção
Masculino
Feminino
Nº filhos
Data Nascimento (xx/xx/xxxx)
Faixa Etária Epidemiológica
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Selecione uma opção
Menor de 1 ano
1 a 5 anos
6 a 10 anos
11 a 15 anos
16 a 20 anos
21 a 25 anos
26 a 30 anos
31 a 35 anos
36 a 40 anos
41 a 45 anos
46 a 50 anos
51 a 55 anos
56 a 60 anos
61 a 65 anos
66 a 70 anos
71 a 75 anos
76 a 80 anos
81 a 85 anos
86 a 90 anos
maior que 90 anos
Nome Mãe
Nome Pai
Natural: Freguesia
Selecione uma opção
Nossa Senhora da Luz
Outros
Morada (Ex: mindelo, são vicente, cabo verde)
Selecione uma opção
sao pedro, sao vicente, cabo verde
Concelho
Selecione uma opção
São Vicente
Outros
Escalão
Selecione uma opção
Geral
INPS
Pensão
Atestado
Part.
Outro
Nivel Escolaridade
Selecione uma opção
Analfabeto
1º cilco
2º ciclo
3º ciclo
Secundário
Formação pofissional
Formação técnica
Curso superior
Profissão
Selecione uma opção
(Saúde)
(Educação)
Administrativo
Pesca
Agricultura
Artesanato
Turismo
Comerciante
Condutor
Desempregado
Domestica
Estudante
Construção civil
Operário de fábrica
Outros
Trabalho
Selecione uma opção
Não trabalho
Trabalho por conta própria
Trabalho por conta de outrem
Escala salarial
Selecione uma opção
5-15
16-45
46-95
96-190
+190
Nº Telemóvel (ex: +238 xxx xx xx)
*
Contacto-Familiar
Email (se não tiver colocar primeironome.datanascimento@nubianpro.com)
*
Antecedentes patológicas
Se sim especifique
Antecedentes patologicos familiar
Se sim especifique
Você já teve doenças
Nenhum
01 Algunas enfermedades infecciosas o parasitarias
02 Neoplasias
03 Enfermedades de la sangre o de los órganos hematopoyéticos
04 Enfermedades del sistema inmunitario
05 Enfermedades endocrinas, nutricionales o metabólicas
06 Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo
07 Trastornos del sueño y la vigilia
08 Enfermedades del sistema nervioso
09 Enfermedades del sistema visual
10 Enfermedades del oído o de la apófisis mastoides
11 Enfermedades del sistema circulatorio
12 Enfermedades del sistema respiratorio
13 Enfermedades del sistema digestivo
14 Enfermedades de la piel
15 Enfermedades del sistema musculo esquelético o del tejido conjuntivo
16 Enfermedades del sistema genitourinario
17 Condiciones relacionadas con la salud sexual
18 Embarazo, parto o puerperio
19 Algunas afecciones que se originan en el período perinatal
20 Anomalías del desarrollo prenatal
21 Síntomas, signos o hallazgos clínicos no clasificados en otra parte
22 Traumatismos, intoxicaciones u otras consecuencias de causas externas
23 Causas externas de morbilidad o mortalidad
24 Factores que influyen en el estado de salud o el contacto con los servicios de salud
Outras doenças
liste seus medicamentos atuais
Alergias a medicamentos
Se sim especifique
Cirurgias efetuadas
Se sim especifique
Tipo Utente
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Só Utente
Utente e Encarregado
Peso(Kgs)
Altura(cms)
Exercicio fisico
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Nunca
1-2 dias
3-4 dias
5+ dias
Consumo Alcóol
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Não bebo
Raramente
1-2 copos/dia
3-4 copos/dia
5+ copos/dia
1-2 copos/semana
Fuma?
Selecione uma opção
Não
0-1 pacotes/dia
1-2 pacotes/dia
2+ pacotes/dia
Consumo café
Selecione uma opção
Não bebo
1-2 chávenas/dia
3-4 chávenas/dia
5+ chávenas/dia
Encarregado Casa (nome e apelido)
Tipo casa
Selecione uma opção
Abandonadas
de Lata
de Betão armado
de Tijolo
Moradias
Prédios
Nº pessoas casa
Nivel conforto
Selecione uma opção
Baixo
Médio
Elevado
Saneamento Básico
Selecione uma opção
Sim
Não
Eletricidade e Agua
Selecione uma opção
Nenhum
Ambos
Só eletricidade
Só água
Coloque o seu PIN (xxxx)
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