Nome Completo *

Alcunha *

Sexo *
Selecione uma opção Masculino Feminino

Nº filhos

Data Nascimento (xx/xx/xxxx)

Faixa Etária Epidemiológica *
Selecione uma opção Menor de 1 ano 1 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos 21 a 25 anos 26 a 30 anos 31 a 35 anos 36 a 40 anos 41 a 45 anos 46 a 50 anos 51 a 55 anos 56 a 60 anos 61 a 65 anos 66 a 70 anos 71 a 75 anos 76 a 80 anos 81 a 85 anos 86 a 90 anos maior que 90 anos

Nome Mãe

Nome Pai

Natural: Freguesia
Selecione uma opção Nossa Senhora da Luz Outros

Morada (Ex: mindelo, são vicente, cabo verde)
Selecione uma opção sao pedro, sao vicente, cabo verde

Concelho
Selecione uma opção São Vicente Outros

Escalão
Selecione uma opção Geral INPS Pensão Atestado Part. Outro

Nivel Escolaridade
Selecione uma opção Analfabeto 1º cilco 2º ciclo 3º ciclo Secundário Formação pofissional Formação técnica Curso superior

Profissão
Selecione uma opção (Saúde) (Educação) Administrativo Pesca Agricultura Artesanato Turismo Comerciante Condutor Desempregado Domestica Estudante Construção civil Operário de fábrica Outros

Trabalho
Selecione uma opção Não trabalho Trabalho por conta própria Trabalho por conta de outrem

Escala salarial
Selecione uma opção 5-15 16-45 46-95 96-190 +190

Nº Telemóvel (ex: +238 xxx xx xx) *

Contacto-Familiar

Email (se não tiver colocar primeironome.datanascimento@nubianpro.com) *

Antecedentes patológicas

Se sim especifique

Antecedentes patologicos familiar

Se sim especifique

Você já teve doenças
Nenhum 01 Algunas enfermedades infecciosas o parasitarias   02 Neoplasias   03 Enfermedades de la sangre o de los órganos hematopoyéticos   04 Enfermedades del sistema inmunitario   05 Enfermedades endocrinas, nutricionales o metabólicas   06 Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo   07 Trastornos del sueño y la vigilia   08 Enfermedades del sistema nervioso   09 Enfermedades del sistema visual   10 Enfermedades del oído o de la apófisis mastoides   11 Enfermedades del sistema circulatorio   12 Enfermedades del sistema respiratorio   13 Enfermedades del sistema digestivo   14 Enfermedades de la piel   15 Enfermedades del sistema musculo esquelético o del tejido conjuntivo   16 Enfermedades del sistema genitourinario   17 Condiciones relacionadas con la salud sexual   18 Embarazo, parto o puerperio   19 Algunas afecciones que se originan en el período perinatal   20 Anomalías del desarrollo prenatal   21 Síntomas, signos o hallazgos clínicos no clasificados en otra parte   22 Traumatismos, intoxicaciones u otras consecuencias de causas externas   23 Causas externas de morbilidad o mortalidad   24 Factores que influyen en el estado de salud o el contacto con los servicios de salud  

Outras doenças

liste seus medicamentos atuais

Alergias a medicamentos

Se sim especifique

Cirurgias efetuadas

Se sim especifique

Tipo Utente
Selecione uma opção Só Utente Utente e Encarregado

Peso(Kgs)

Altura(cms)

Exercicio fisico
Selecione uma opção Nunca 1-2 dias 3-4 dias 5+ dias

Consumo Alcóol
Selecione uma opção Não bebo Raramente 1-2 copos/dia 3-4 copos/dia 5+ copos/dia 1-2 copos/semana

Fuma?
Selecione uma opção Não 0-1 pacotes/dia 1-2 pacotes/dia 2+ pacotes/dia

Consumo café
Selecione uma opção Não bebo 1-2 chávenas/dia 3-4 chávenas/dia 5+ chávenas/dia

Encarregado Casa (nome e apelido)

Tipo casa
Selecione uma opção Abandonadas de Lata de Betão armado de Tijolo Moradias Prédios

Nº pessoas casa

Nivel conforto
Selecione uma opção Baixo Médio Elevado

Saneamento Básico
Selecione uma opção Sim Não

Eletricidade e Agua
Selecione uma opção Nenhum Ambos Só eletricidade Só água

Coloque o seu PIN (xxxx) *